História, definície a rozdelenie paliatívnej starostlivosti
Eva Grey

Paliatívna starostlivosť –najstaršie obdobia
•	Najstaršia forma medicíny a ošetrovateľstva
•	Miernenie ľudského utrpenia a sprevádzanie pri zomieraní
•	Najčastejšie v domácom prostredí
•	V stredoveku - zriedkavejšie v špitáloch/kláštorných hospicoch – poskytovali jedlo, ubytovanie, ošatenie, ošetrenie pútnikom, chorým, zomierajúcim
•	Na starostlivosti o zomierajúceho sa podieľali: „zdravotníci“, „sociálni pracovníci“, duchovné osoby (kňazi, rehoľníci), rodina, priatelia

Paliatívna starostlivosť – 19. storočie
•	industrializácia – sťahovanie ľudí z vidieka do miest
•	predĺženie strednej dĺžky života
•	strata rodinného zázemia (rodina zostala na vidieku)- zomieranie v chorobincoch
•	v r. 1878 Hospic Matky Božej pre umierajúcich (Our Lady`s Hospice) v Dubline – otvorili ho Sisters of Charity na podnet matky Mary Aikenheadovej

•	väčšina ľudí umiera v domácom prostredí – s podporou rodiny, rodinného lekára, prípadne ošetrovateľky, kňaza

Paliatívna starostlivosť – Prvá polovica 20. storočia
•	pred II.svetovou vojnou
•	1900 začali pôsobiť Servants of Relief of incurable Cancer (Služobníčky úľavy od nevyliečiteľnej rakoviny) - sestry dominikánskeho rádu vedené Rose Hawthornovou – ovplyvnili Cicely Saundersovú
•	1905 Hospic sv. Jozefa (St. Joseph`s Hospice) vo východnej časti Londýna – slúži dodnes
•	1933 francúzka Jeanne Garnierová po strate dieťaťa založila v Lyone „calvaire“ – hospic, v ktorom sa poskytovala pomoc pre zomierajúcich
•	väčšina ľudí ešte stále umiera v domácom prostredí – s podporou rodiny, rodinného lekára, prípadne ošetrovateľky, kňaza

Paliatívna starostlivosť – Druhá polovica 20.storočia 
•	rozvoj ústavov a nemocníc – dôraz na boj s chorobou
•	snaha oddialiť smrť za každú cenu – až do úplného vyčerpania organizmu
•	presun zomierania z rodinného prostredia do nemocnice
•	ešte aj u chorých v domácej starostlivosti – pri zhoršení stavu tesne pred smrťou – prevoz do nemocnice, napojenie na infúzie, prístroje – pacient zomiera v nemocnici
•	prítomnosť rodiny pri práci zdravotníkov – vnímaná rušivo, nehygienicky – obmedzené návštevné hodiny
•	pacient zomiera väčšinou sám

Paliatívna starostlivosť – Druhá polovica 20.storočia 
•	60-te roky 20.storočia  
•	zavedenie pojmu dystanázia – zadržiavaná smrť
•	situácia, kedy prístroje a lieky neumožňujú človeku zomrieť v pokoji, hoci bez nich by smrť prirodzene nastala

o	Súbežne začína: 
•	diskusia o eutanázii – jej legalizácii
•	rozvoj profesionálnej paliatívnej starostlivosti

Eutanázia
•	Eutanázia (eu-dobrý, thanatos-smrť)
•	v minulosti znamenala:  dobrú smrť doma medzi blízkymi alebo rýchlu hrdinskú smrť na bojisku 
•	dnes: Pod eutanáziou rozumieme konanie zdravotníka, ktorého cieľom je urýchliť alebo spôsobiť smrť ťažko chorého človeka, ukončiť jeho utrpenie, a to na jeho žiadosť, alebo na žiadosť príbuzných, alebo na základe predpokladu, že by si to prial.

Nepodanie neúnosnej liečby
•	Od eutanázie treba odlíšiť prípady, keď sa u zomierajúceho pacienta ukončí alebo nezačne liečba, ktorá mu jednoznačne neprináša žiaden prospech (tzv. zbytočná liečba – angl. futile treatment), alebo pre neho predstavuje neúnosnú záťaž (bolesť, ťažké nežiadúce účinky, zmrzačenie a pod.).
•	Takáto liečba len predlžuje a dehumanizuje proces zomierania a pacient má právo takúto liečbu odmietnuť a zomrieť v pokoji.  Lekár sa v takomto prípade neusiľuje o urýchlenie pacientovej smrti, ale akceptuje jej nevyhnutnosť.  Povinnosťou zdravotníkov je zabezpečiť chorému náležitú starostlivosť a podmienky pre pokojnú a ľudsky dôstojnú smrť.

Moderná paliatívna starostlivosť – Druhá polovica 20.storočia 
•	1967 Hospic sv Krištofa (St. Christopher`s Hospic) – v Londýne založila Cicely Saundersová – integrácia biologickej, psychologickej, sociálnej a duchovnej starostlivosti
•	1973 Stredisko paliatívnej starostlivosti  v Royal Victoria Hospital (Kanada) otvoril Balfour Mount – zaviedol termín paliatívna starostlivosť
•	1974 Connecticut Hospic – otvorila Florence Waldová (USA)

Porovnanie umierania 
V minulosti 	Dnes	
Život má zmysel ako celok	Zmysel má užívať si	
Smrť – prirodzená súčasť života	Smrť a umieranie – ako zdravotnícky problém	
Umieranie v skoršom veku	Predlžuje sa stredná dĺžka života i priemerný vek	
Každý sa stretol s umieraním blízkeho človeka už v detstve	Mnohí mladí sa stretli so smrťou len cez médiá – TV, filmy, počítač	
Sústredenie na človeka	Sústredenie na chorobu	
Väčšie rodiny – pomoc v kritických chvíľach	Nukleárna rodina – osamelá v kríze	
Podpora komunity	Susedia sa nepoznajú 	
Ženy v domácnosti	Ženy skôr zamestnané	
Náboženské presvedčenie	Sekularizácia	
Umieranie doma	Umieranie v nemocnici	
Umieranie sprevádzala väčšia fyzická bolesť	Fyzická bolesť a symptómy sa dajú dobre tlmiť	
Umierajúci obklopený ľuďmi	Umierajúci osamelý	

Definícia paliatívnej starostlivosti
•	Paliatívna medicína sa zaoberá liečbou a starostlivosťou o chorých s aktívnym, progredujúcim, pokročilým ochorením.  Dĺžka života je u týchto chorých obmedzená a cieľom liečby a starostlivosti je kvalita ich života.
o	American Academy of Hospice and Palliative Medicine

•	Paliatívna starostlivosť je prístup, ktorý zlepšuje kvalitu života pacientov a ich rodín, ktorí sa konfrontujú s problémami život ohrozujúceho ochorenia; a to tak, že predchádza vzniku utrpenia a zmierňuje ho pomocou včasnej diagnostiky a bezchybného zhodnotenia a liečby bolesti a ďalších problémov: fyzických, psycho-sociálnych a duchovných. 
o	WHO (2002)

Odlíšenie paliatívnej a kuratívnej starostlivosti
Kuratívna starostlivosť 
•	zameraná na príčinu choroby a liečbu choroby
•	jej cieľom je vyliečenie choroby alebo remisia choroby
•	využitie všetkých dostupných prostriedkov na dosiahnutie tohto cieľa
•	liečba komplikácií a nepríjemných symptómov

Paliatívna starostlivosť
•	nie je zameraná na vyliečenie choroby, ale jej stabilizáciu
•	jej cieľom je zlepšenie kvality života pacienta a jeho rodiny
•	liečba komplikácií a nepríjemných symptómov
•	poskytnutie psychologickej, sociálnej a duchovnej podpory

Odlíšenie paliatívnej a hospicovej starostlivosti
•	Paliatívna – týka sa všetkých nevyliečiteľne chorých a umierajúcich, všetkých miest poskytovania zdravotníckej starostlivosti, väčšiny zdravotníkov a veľkej časti sociálnych pracovníkov
•	Hospicová – je špecifickou formou paliatívnej starostlivosti v hospicoch (prognóza prežívania do 6 mesiacov)
•	Terminálna – starostlivosť o zomierajúcich v posledných dňoch a hodinách pred úmrtím.  
•	Zhoršenie celkového stavu, vystupňovanie symptómov
•	Cieľ terminálnej starostlivosti – zabezpečiť kvalitu života a dôstojné zomieranie

Rozdelenie paliatívnej starostlivosti
•	Podľa špecializácie
I.	Všeobecná
II.	Špecializovaná

•	Podľa miesta výkonu
1.	Ambulantná
2.	Ústavná

1.Paliatívna starostlivosť ambulantná
a)	Domácnosť
b)	Ambulancie paliatívnej starostlivosti
c)	Stacionár

1.a) Paliatívna starostlivosť - doma
•	Najlepšia pre pacienta z psychologického a sociálneho hľadiska
•	Problém rodiny s riešením zdravotných komplikácií
•	Vyžaduje osobu/y, ktoré sú schopné a ochotné sa 24 hodín denne starať o zomierajúceho
•	Potreba tímu odborníkov, ktorí sú rodine k dispozícii 24 h/7 dní v týždni – riešiť problémy pacienta tak, aby ho nebolo nutné voziť do nemocnice 
– domáca hospicová starostlivosť – multidisciplinárny tím – lekári, zdravotné sestry, sociálni pracovníci, pastorační pracovníci, psychológovia a dobrovoľníci – všestranná pomoc rodinám počas starostlivosti o chorého člena domácnosti i po jeho smrti

1.b) Ambulancia paliatívnej starostlivosti
•	Chorý dochádza za odborníkom do ambulancie
•	Zmierňovanie príznakov ochorenia prostredníctvom odborných, krátkodobých intervencií (zavedenie katétra, punkcia ascitu, nastavenie farmakologickej liečby)
•	Ambulancie paliatívnej starostlivosti pre liečbu bolesti

1.c) Stacionár paliatívnaj starostlivosti
•	Poskytuje starostlivosť chorým v priebehu dňa
•	Doprava do stacionára ráno, večer návrat domov
•	Umožňuje  členom rodiny čiastočný oddych od náročného opatrovania, prípadne dochádzanie do zamestnania

2.Ústavná paliatívna starostlivosť
A.	Jednotky paliatívnej starostlivosti
B.	Oddelenia paliatívnej starostlivosti
C.	Hospice

2.A. Paliatívna starostlivosť ústavná 
•	Jednotky paliatívnej starostlivosti
•	2-3 jednoposteľové izby pri sociálnych a zdravotníckych zariadenia pre seniorov – domáce prostredie
o	Zariadenia opatrovateľskej služby
o	Domovy pre seniorov
o	Penzióny
•	Mohli by zomierať v svojom známom prostredí
•	Nároky na sociálnych pracovníkov a zdravotníkov z týchto zariadení
•	Špeciálne vzdelávanie takýchto pracovníkov, tréning zvládania záťažových situácií, organizačné zmeny
•	Spolupráca s tímom domácej hospicovej starostlivosti 24/7

2.B. Paliatívna starostlivosť v nemocnici
Cca 60% pacientov zomiera v nemocnici
I. Všeobecná paliatívna starostlivosť
•	Na každom oddelení v každom zdravotníckom zariadení
•	Zhodnotenie celkového stavu pacienta
•	Rozhodnutie o ukončení aktívnej liečby ochorenia (chemoterapia)
•	Navrhnutie opatrení na zachovanie  čo najvyššej kvality života pacienta – vhodnej paliatívnej starostlivosti 
•	Spolupráca s rodinou a dobrovoľníkmi – prístup na oddelenie
-	Na jej realizáciu je potrebné fungovanie multidisciplinárneho paliatívneho tímu: 		
-	konziliárna činnosť pre všetky oddelenia nemocnice 
-	pomoc s riešením problémov netypických pre dané oddelenie
-	odľahčenie personálu špecializovaného oddelenia

II. Špecializovaná paliatívna starostlivosť
•	Oddelenia paliatívnej medicíny 10-20 postelí v jednoposteľových izbách s príslušenstvom, možnosť ubytovať blízku osobu
•	Špeciálne vyškolený tím
•	Podpora ostatných zdravotníkov, rodiny a sociálnych pracovníkov
•	Nároky na nelekársky zdravotnícky personál (sestry, ošetrovatelia) : počtu pacientov - v denej službe 1:3
•	Spolupráca s rodinou a dobrovoľníkmi – prístup na oddelenie
•	Rešpektovanie práv pacienta i jeho rozumných požiadaviek
•	Starostlivosť o rodinu po smrti pacienta

2.C. Paliatívna starostlivosť v lôžkovom hospici
•	Zdravotnícko-sociálne zariadenie, ktoré sa stará o komplexné potreby nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich 
•	20 postelí, izby pre jedného pacienta plus sprevádzajúcu osobu
•	Snaha priblížiť sa domácemu prostrediu
•	sprevádzanie pacienta v poslednej etape jeho fyzického života, vrátane smrti
•	holistický prístup k pacientovi ako jedinečnej osobnosti, rešpektovanie jeho dôstojnosti
•	Okrem zdravotníckej starostlivosti i sociálna starostlivosť – poradenstvo, pomoc
•	úzka spolupráca s príbuznými, pomoc príbuzným i po smrti pacienta
•	Ubytovanie rodiny spolu s chorým
•	Snaha zabezpečiť maximálnu možnú kvalitu života zomierajúceho i jeho blízkych
•	Režim podobný domácemu
•	Výber personálu – počet, kvalifikácia, vzdelávanie, supervízia 
•	finančne rozumné riešenie, eticky a ľudsky preferovanejšie

Kritériá na poskytovanie paliatívnej starostlivosti nevyliečiteľne chorým
WHO, 1989
•	Bazálne I-III – musia byť splnené
•	Podporné IV-VIII – doplňujúce k bazálnym

•	Bazálne I-III – musia byť splnené
I. Progredujúca choroba – narastá počet a intenzita symptómov
II. Štádium choroby (TNM klasifikácia) – pacient upadá aj napriek liečbe, alebo odmieta ďalšiu liečbu
III. Výkonnosť pacienta - sa zhoršuje (Karnofského škála, ECOG škála, Barthelov test, MMSE)

•	Podporné IV-VIII – doplňujúce k bazálnym
IV. Sympomatológia a klinické prejavy – zhoršenie – podporuje terminálnu diagnózu
V. Laboratórne odchýlky - podporujú terminálnu diagnózu
VI. Kachexia strata 5% a viac hmotnosti za posledné 3 mesiace, dysfágia, strata apetítu – ukazujú na progresiu choroby
VII. Prítomnosť komorbidity – špecifická pre danú diagnózu
VIII. Rekurencia ochorenia – návrat ochorenia po liečbe

Dokumantácia musí obsahovať fyzikálne a laboratórne nálezy a zhodnotenie aktuálneho klinického stavu.

Indikácie na hospitalizáciu
•	Zdravotný stav nie je stabilizovaný, ale nie je prítomné akútne ochorenie, ktoré by vyžadovalo zdrav. star. na lôžkach pre akútnych pacientov
•	Postupné zlyhávania funkcií životne dôležitých orgánov – treba zabezpečiť ich udržiavanie (priechodnosť dýchacích ciest, vylučovanie) v záujme zlepšenia kvality života chorého
•	Potreba dennej terapeutickej návštevy praktického lekára alebo lekára prvej pomoci
•	(Koncepcia paliatívnej medicíny, 2006)