Zomieranie, štádiá zomierania, komplexná paliatívna starostlivosť
Eva Grey

Základné pojmy
•	Smrť je prerušenie vnútornej jednoty ducha a tela

•	Eschatológia – náuka o procese zomierania, zahŕňa procesy biologické, psychologické, sociálne a duchovné

•	Tanatológia – náuka o príčinách a príznakoch smrti a umieraní

Umieranie
•	Je proces rôzne dlho trvajúci a rôznorodý
•	Umieranie treba akceptovať ako ďalšiu dôležitú časť žitia a podľa toho i pristupovať k umierajúcemu 
•	Umieranie je náročná práca, pri ktorej si umierajúci musí znovu premyslieť zmysel doterajšieho života a vyrovnať sa so svojou chorobou, dozrieť do smrti
o	zaujíma stanovisko
o	obracia sa do svojho vnútra (zvonka to pôsobí ako strata vitality)
o	vyjadruje sa pomocou náznakov, symbolov

Umieranie - Spoločné charakteristiky: 
•	patofyziologické deje vedú jednoznačne ku koncu fyzickej existencie 
•	uvedomenie si blízkeho konca
•	nadväzujúca psychosociálna situácia je takmer vždy veľmi náročná, vyžaduje od pacienta nové postoje a činnosti
•	od uvedomenia si závažnosti diagnózy do úmrtia zostáva určitá doba
•	celý proces zomierania sa týka i okolia zomierajúceho (rodina, priatelia i zdravotníci)

Štádiá zomierania: (Elisabeth Kübler-Ross)
A.	Šok, popretie  
B.	Hnev, vzbura, rozhorčenie
C.	Vyjednávanie, spochybňovanie
D.	Depresia, zúfalstvo 
E.	Prijatie, akceptácia, zmierenie

Cieľom zdravotníckeho personálu je pomôcť nevyliečiteľne chorému, aby dosiahol fázu zmierenia
A.	Šok, popretie  
-odmietanie skutočnosti, spochybňovanie klinických nálezov, obracia sa na iných odborníkov aby vyvrátili pôvodnú diagnózu („To nie ja!“)

B.	Hnev, vzbura, rozhorčenie
-keď sa obavy zmenia na istotu („Prečo práve ja?“)
-mrzutosť, kritizovanie, konflikty s ošetrujúcim personálom, členmi rodiny, pacient si často uvedomuje, že taký dovtedy nebýval

C.	Vyjednávanie, spochybňovanie
(„Možno predsa len nie ja, ešte nie“)
-kolísanie medzi nádejou a beznádejou
-vyjednávanie s osudom (Bohom), čo chce ešte stihnúť

D.	Depresia, zúfalstvo 
-smútok a ľútosť  „Aký to má pre mňa zmysel, čo to pre mňa znamená, čo ma čaká?“
-keď choroba výrazne pokročila, strata fyzických síl
-chce aby sa skrátilo obdobie utrpenia, čakania, aby sa všetko skončilo, niekedy nič od nikoho nežiada, môže sa ale pokúsiť o samovraždu
 
E.	Prijatie, akceptácia, zmierenie
„Áno, všetko má svoj zmysel, prijímam to a dokážem to“
-zmieruje sa s chorobou i so smrťou, odpútava sa od života, pričom emočná bolesť ustupuje
-nová nádej, že choroba a utrpenie majú svoj skrytý zmysel, pre veriacich je zakotvený v transcendentne, v Bohu

KOMPLEXNÁ TERMINÁLNA STAROSTLIVOSŤ 
má za úlohu uspokojovať potreby:
a)	biologické 
b)	psychologické
c)	sociálne
d)	duchovné

a)Biologická rovina paliatívnej starostlivosti
•	Liečba bolesti – spätná väzba od pacienta, l
•	Symptomatická liečba ostatných telesných ťažkostí-odstraňovať alebo zmierňovať nepríjemné príznaky ochorenia (horúčku, dehydratáciu, svrbenie, zápchu)
•	Vlastné ošetrovanie- kŕmenie, udržiavanie čistoty tela, úprava postele, polohovanie
o	-treba rešpektovať práva pacienta na súkromie, intimitu, autonómiu

b)Psychologická rovina paliatívnej starostlivosti
-snaha pomôcť pacientovi:
•	Zvládnuť ťažkosti vyplývajúce z liečby
•	Psychologicky zvládnuť bolesť
•	Vyrovnať sa s faktom choroby, akceptovať vlastné zomieranie a smrť
•	Čo najlepšie využiť čas, ktorý mu zostáva
•	Pri nachádzaní zmyslu jeho života a smrti

Metódy tanatopsychoterapie:
•	Počúvanie a rozhovor
•	Neverbálna komunikácia
o	-paralingvistická stránka reči
o	-zrakový kontakt
o	-vzdialenosť medzi komunikujúcimi
o	(intímna sféra (15-30cm), osobná sféra (45-70cm), 	sociálna sféra (1,5-3,5m), verejná sféra (nad 5m)
o	-dotykový kontakt
o	-posturológia (zaujímanie rovnakých polôh- príznak 	sympatie)
o	-mimika a pantomimika, úsmev

Špeciálne psychoterapeutické techniky
-relaxačné techniky (autogénny tréning, joga, meditácia)
-sugestívna psychoterapia
-empatická psychoterapia (nedirektívny rozhovor)
-kognitívna psychoterapia ( logoterapia - hľadať životný zmysel)

c)Sociálna rovina paliatívnej starostlivosti
•	spolupráca ošetrujúceho personálu s rodinou a priateľmi zomierajúceho
•	rešpektovanie pacienta ako jedinečnej osoby (má meno, svoje priania)
•	pomoc pri riešení praktických problémov
•	pomoc rodine aj po úmrtí pacienta

d)Duchovná rovina paliatívnej starostlivosti
•	sprevádzanie pacienta 
•	pastoračná starostlivosť (náboženské záležitosti)

Duchovné potreby pacienta
•	Potreba nájsť zmysel života
V.E.Frankl popisuje 3 druhy hodnôt, ktoré môžu dať človeku zmysel života
1. tvorivé hodnoty
2. zážitkové hodnoty
3. postojové hodnoty: Postoj človeku umožňuje aby utpenie premenil na výkon
•	Potreba vďačnosti
Schopnosť ďakovať za všetko znamená tešiť sa z drobností – prežívať šťastie
•	Potreba odpustiť a dostať odpustenie
•	Odpustenie znamená, že netúžime po pomste
•	Neznamená to, že zabudneme
•	Odpustenie človeka oslobodzuje
•	Zlepšujú sa aj vzťahy s inými ľuďmi
•	Potreba lásky
Každý môže milovať a byť milovaný – aj nekomunikujúci nehybný pacient na lôžku
•	Potreba nádeje
•	Nádej, že nebude zomierať opustený
•	Nádej, že deti budú pokračovateľmi jeho/jej života
•	Nádej veriacich v posmrtný život
•	Potreba transcendencie 
•	túžba po niečom, čo nás - ľudí presahuje
•	Naplnenie náboženských potrieb

Multidisciplinárny tím
•	Komplexná paliatívna starostlivosť
•	Rozdelenie kompetencií jednotlivých odborníkov v tíme, a zároveň spolupráca
•	vzájomná komunikácia – spoločné stretnutia
•	Ochota prekročiť hranicu svojej základnej oblasti – dať pacientovi piť, napraviť posteľ, porozprávať sa
•	Cieľom je dobro a spokojnosť pacienta a jeho rodiny
•	Úcta k pacientovi, rešpektovanie jeho súkromia
•	rešpektovanie jeho potrieb a želaní

Multidisciplinárny tím
•	Lekár
•	Sestry
•	Psychológ
•	Sociálny pracovník
•	Duchovná osoba (kňaz)
•	Dobrovoľníci
•	rodina

Lekár 
•	Každodenný rozhovor s pacientom 
•	Vyšetrenie pacienta
•	Rozhodnutia o zmene terapeutického postupu
•	udržuje nádej a vieru v zmysluplnosť života
•	Pocit istoty, že pacient dostane pomoc v každej situácii
•	Pacient od neho očakáva zmiernenie bolesti a utrpenia

Sestry
•	Udržiavanie fyzickej a psychickej pohody pacienta
•	Ošetrovateľské úkony robené s láskou a úctou
•	Rešpektovanie jeho momentálneho stavu
•	Nevnucovanie prevádzkového rytmu oddelenia

Psychológ
•	Opakované rozhovory
•	Zhodnotiť psychický stav: obavy, strach, úzkosť pacienta
•	Pripraviť pacienta a rodinu na prijatie zlých správ
•	Psychoterapeutické postupy
•	Podpora a pomoc členom paliatívneho tímu

Duchovná osoba (kňaz)
•	Rozhovor, počúvanie
•	Zistiť duchovné potreby pacienta
•	Poskytnúť útechu
•	Pacient potrebuje odpustiť a dostať odpustenie
•	Spoveď, zmierenie, sviatosti

Dobrovoľníci
•	Organizovaná a školená skupina ľudí
•	Dávajú svoj voľný čas k dispozícii druhým
•	Podpora pacienta a rodiny
•	Duchovné sprevádzanie pacienta, ktorého nemá kto sprevádzať
•	Doplnkové služby: sprevádzanie na procedúry, nákupy, kultúrna činnosť, technická podpora, komunikácia s verejnosťou

Sociálny pracovník
•	Pomáha klientovi a rodine pri riešení osobných a sociálnych problémov, súvisiacich s chorobou, zhoršenou adaptabilitou a blížiacou sa smrťou
•	Zisťuje situáciu klienta
•	Formuluje potreby klienta a rodiny
•	Posudzuje schopnosť klienta a rodiny riešiť problémy, taktne ponúka pomoc
•	Pomáha klientovi a rodine prekonať vzájomné bariéry v komunikácii, urovnávať konflikty
•	Pomáha klientovi a rodine adaptovať sa na novú, meniacu sa situáciu
•	Radí klientovi a rodine na aké dávky a sociálne služby majú nárok
•	Pomáha im ich vybaviť 
•	Informuje o a pomáha so zabezpečením kompenzačných pomôcok
•	Je prostredníkom klienta a rodiny s úradmi
•	Je prostredníkom klienta a rodiny so zamestnávateľmi, učiteľmi, širšou rodinou, priateľmi
•	Zabezpečuje spísanie závetu
•	Sprostredkuje pomoc iného kvalifikovaného odborníka, ak je to potrebné – napr. právnika
•	Zabezpečuje klientovi duchovnú starostlivosť
•	Koordinuje prácu dobrovoľníkov
•	V prípade prepustenia do domácej starostlivosti zabezpečuje ďalšiu starostlivosť (domácu ošetrovateľskú starostlivosť, opatrovateľskú službu)
•	Zabezpečuje starostlivosť pozostalým

Starostlivosť o pozostalých
A)70% pozostalým stačí jednorázová empatická podpora bezprostredne po strate blízkej osoby
•	Počúvanie, odpovede na otázky
•	Uistiť rodinu, že chorý netrpel – najčastejšie úloha lekára
•	Predniesť pár slov o zomrelom: „Váš otecko bol veľmi trpezlivý človek.“
•	Praktické rady, pomoc pri vybavovaní pohrebu

B)Dlhodobejšia starostlivosť – rizikové faktory u pozostalých:
•	Osoba bola na zomrelého citovo veľmi naviazaná
•	Osoba bola na zomrelom existenčne závislá 
•	Osoba sa nevie o seba postarať (invalidita)
•	Osoba stratila domov (dedičské konanie)
•	Osoba nebola na smrť blízkeho pripravená
•	Osoba má voči zomrelému pocit viny, resp. mu neodpustila
•	Osoba je duševne chorá
•	Osoba je vyčerpaná z dlhodobej starostlivosti o zomrelého
•	Osoba hovorila o strate zmyslu života, o sebevražde
•	U osoby sa očakáva ďalší stres

Dlhodobejšia starostlivosť o pozostalých – formy:
•	Korešpondencia
•	Telefonáty
•	Osobné návštevy
•	Sprostredkovanie kontaktov a pomoci (psychológ, psychiater, svojpomocná skupina)
•	Pozvanie pozostalých na spomienkové akcie do hospicu
•	Odporúčanie dodržania rituálov, ktoré pomáhajú vyrovnať sa so smrťou blízkeho človeka

Špecifiká práce v detskej paliatívnej starostlivosti
Sociálny pracovník
•	Zabezpečenie kontaktu so školou
•	Spolupráca viac s rodičmi malého pacienta
•	Poskytovanie podpory a informácií
•	Pomoc pri rozhodovaní sa medzi ústavnou a domácou starostlivosťou
•	Pomoc rodičom dieťaťa pri realizácii rozhodnutia:
a)	Pobyt v nemocnici / hospici
b)	Pobyt doma – rodič sa stará o dieťa
a)Pobyt v nemocnici / hospici– trvalá prítomnosť jedného rodiča pri dieťati
o	Zabezpečená odborná strostlivosť o dieťa
o	Pocit istoty, že sa má na koho obrátiť v prípade komplikácií
o	Často vzdialené od miesta bydliska
o	Možná strata zamestnania
o	Pokles príjmov, nárast výdavkov
o	Možný rozpad rodiny
o	Možné problémy so starostlivosťou o ostatné deti
o	Rodičovi chýba sociálna podpora blízkych
o	Rodič má minimálne možnosti relaxu – stále je pri chorom dieťati

b)Pobyt doma – rodič sa stará o dieťa
o	Výhoda domáceho prostredia
o	Možnosti  dospelých striedať sa pri dieťati
o	Možnosť vzájomnej psychickej podpory rodičov, podpory okolia
o	Možnosť venovať sa i ostatným deťom
o	Možná strata zamestnania, pokles príjmov
o	Preorganizovanie bytu
o	Prispôsobenie sa režimu rodiny chorému dieťaťu
o	Obava z možnosti zabezpečiť tlmenie bolesti a odbornej strostlivosti
o	Potreba zapožičania, vybavenia kompenzačných pomôcok (polohovacia posteľ, vozík, podložky, plienky)

Špecifiká práce v detskej paliatívnej starostlivosti
Mobilný hospic
•	Pre rodiny, ktoré sa starajú o svoje dieťa doma
•	Zabezpečenie zdravotníckych úkonov, i ďalšej paliatívnej starostlivosti

•	Respitná starostlivosť
•	Odľahčovacia
•	Pri diagnózach s dlhšou dobou prežívania (cystická fibróza)
•	Zotavovacie pobyty pre deti a ich blízkych v hospici

Rozhodnutie sa pre sociálnu prácu v hospicovom tíme
•	Sociálny pracovník – schopnosti
•	Zrelá osobnosť, prijatie vlastnej smrteľnosti
•	Empatia
•	Schopnosť komunikovať s pacientom, rodinou, spolupracovníkmi
•	Schopnosť rozlíšiť, kedy sú potreby pacienta a tých, čo ho ošetrujú v konflikte
•	Schopnosť pracovať s ľuďmi, ktorí utrpeli stratu
•	Stáž v zariadení pred rozhodnutím pridať sa k hospicovému tímu – aby spoznal/a situáciu, nároky profesie
•	Zácvik na kvalitnom pracovisku – po prijatí